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과잉진료·의료쇼핑 이번엔 철저히 막는다

입력 : 2016-12-20 20:40:36 수정 : 2016-12-20 20:40:36

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정부 실손보험 개선안 주요내용 실손의료보험이 수술대에 올랐다. 과잉진료에 따른 보험사 손해율 상승과 보험료 인상의 악순환을 끊기 위해 정부가 ‘메스’를 들었다. 정부가 20일 발표한 실손보험 개선 방안의 핵심은 과잉진료가 잦은 항목을 별도 특약으로 분리하는 것이다. 과잉진료, 의료쇼핑 양산 항목을 보장받으려면 별도 보험료를 내라는 얘기다.

실손보험은 기본형과 3개 진료군을 포함한 특약상품 구조로 개편된다. 기본형은 기존처럼 대다수 질병·상해의 진료행위에 대해 보장하며 과잉진료·의료쇼핑을 유발하는 진료행위는 3개의 특약형으로 이뤄진다. 특약 ①도수치료와 체외충격파치료 ②신데렐라주사, 마늘주사 등 비급여주사제 ③비급여 MRI 검사로 구성된다. 정부는 특약 가입자들의 도덕적 해이를 막기 위해 특약 상품의 보장한도를 ①의 경우 350만원, ②는 250만원, ③은 300만원으로 한정하고 보상 횟수도 연간 최대 50차례 등으로 제한하기로 했다. 자기부담 비율도 현행 20%에서 30%로 높인다.

이런 구조 개편으로 기본형 실손보험의 보험료는 25%가량 낮아질 것으로 정부는 추산하고 있다. 정부는 직전 2년 동안 실손보험금 미청구자에 대해 이듬해 보험료를 10% 이상 깎아줘 보험료 부담의 형평성도 높이기로 했다.


실손의료보험의 포괄적 보장 구조를 이용한 ‘과잉진료’ ‘의료쇼핑’이 만연한 지 오래다. 여대생 A씨는 허리 통증으로 30일간 입원해 도수치료를 69차례 받은 뒤 실손의료보험금을 청구했다. 하루에 두 차례꼴로 도수치료를 받은 셈이다. B씨는 대상포진으로 인한 신경통과 두통으로 병원에 3개월 가까이 입원하는 동안 비타민C 등 비급여 주사제를 여러 차례 맞고 해당 비용 627만원을 청구했다. 금융위원회에 따르면 2014년 기준 실손의료보험 청구자 중 상위 10%가 받은 보험금이 보험사별 총 지급금액의 53.3∼63.2%에 달했다. 절반 이상의 보험금이 소수 가입자에게 돌아간 것이다.

모럴해저드(도덕적 해이)의 한 축은 돈벌이에 급급한 의료기관의 과잉진료 행태다. 환자가 실손보험에 가입돼 있으면 고가의 비급여 진료를 넌지시 권유하는 식이다. 한 병원은 무릎관절 통증으로 방문한 환자에게 체외충격파 진료를 51회 실시하고 통증과 크게 관계없는 다수 비급여 진료를 시행해 비급여 비용으로만 3022만원이 발생한 사례도 있다.

과잉진료는 보험사 손해율 악화로 이어졌다. 지난해 실손보험 손해율은 122.1%에 이른다. 보험개발원은 지금처럼 손해율 상승이 이어지고 보험사가 이를 보험료에 반영하게 되면 올해 10만4017원(4인 가족 기준)인 월납 보험료가 10년 후에는 21만5702원으로 2배 이상 뛸 것으로 추정하고 있다.

보험업계 관계자는 “큰 틀에서 상품 구조를 개선해 과잉진료와 도덕적 해이를 방지하자는 방향에 공감한다”면서도 “이번 대책이 의미를 가지려면 상품 구조만이 아니라 비급여 코드의 표준화와 진료비 세부내역서 표준양식화 등의 방안도 즉각 이뤄져야 한다”고 말했다.

이우중 기자 lol@segye.com

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