[기고] 문재인케어 과제③-건강보험·실손보험 역할 재정립 필요

김대환 동아대학교 경제학과 교수

문재인 케어는 비급여의료로 인한 부작용을 바로잡고자 성형, 미용, 영양주사와 같은 순수한 선택진료를 제외하고 비급여의료를 급여화해 정부가 모든 의료행위와 진료비를 심사하겠다는 것으로 우리나라 보건의료체계의 중요한 개혁 과제이다. 

정부가 직접 모든 의료행위와 진료비를 심사하게 되면 세계에서 가장 빠르게 증가하는 의료비가 관리될 수 있을 것으로 기대한다. 개혁의 방향성은 결정됐기 때문에 이제는 문재인 케어로 인해 증가하는 보험료와 세금 부담을 누가 책임질 것이며, 과연 국민건강보험의 재정이 지속가능할 것인지에 대한 세밀하고 철저한 고민이 필요하다. 문재인 케어를 실행하더라도 보험료 인상이 과거와 다르지 않을 것이란 주장으로 국민을 현혹해서는 안 된다.

지금처럼 생산가능인구가 많을 때는 문재인 케어를 시행한다고 하더라도 근로자 1인당 추가 부담은 크게 증가하지 않을 수 있다. 2015년을 기준으로 15~64세 생산가능인구는 3744만명으로 전체 인구의 73.4%에 달한다. 반면 65세 이상 노인인구는 12.8%(654만명)로 한국은 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 여전히 젊은 국가에 속한다. 

문제는 12.8%의 노인 인구가 지출하는 진료비가 전체 진료비의 40% 정도를 차지한다는 점이다. 생산가능인구는 2016년을 기점으로 이미 감소하기 시작했고 2065년이면 2062명으로까지 급감한다. 반면 노인 인구는 1827명으로 급증해 전체 인구의 42.5%를 차자하게 된다. 2065년이면 일본을 넘어 세계에서 가장 늙은 나라가 된다. 즉 우리나라의 노년부양비가 세계에서 가장 높아진다. 이대로는 2065년이 아니라 노인인구가 20%를 초과해 초고령사회에 진입하는 2026년도 걱정이다.

생산가능인구가 아닌 실제로 보험료와 세금을 부담하는 주요 연령층인 30~50대 연령층은 더욱 빠르게 감소하기 때문에 이들의 1인당 부담은 더욱 급격히 증가한다. 문재인 케어는 분명 필요한 개혁이지만 보험료 부담의 차원을 넘어 과연 지속 가능한 의료비보장제도인지 의구심이 든다. 

문재인 케어는 제도의 지속 가능성을 위한 공사(公私) 건강보험의 역할에 대한 비전을 제시하지 못하고 있다. 지속 가능한 보건의료체계를 위해서라도 민영건강보험, 특히 실손의료보험을 어떻게 활용할지에 대한 계획이 필요하다.

하지만 현재의 정부는 실손의료보험의 보험료를 인하하라고만 압박하고 있다. 실손의료보험의 보험료가 인상되는 이유는 실손의료보험이 보장하고 있는 비급여진료비가 증가했기 때문이다. 문재인 케어가 실현되면 당연히 실손의료보험의 보험료가 안정될 수밖에 없다. 그동안 보험사 역시 의료기관이 청구하는 금액을 보험금으로 지불할 수밖에 없는 환경이었기 때문에 보험료를 인하하거나 안정시키는데 구조적인 한계가 존재했다. 물론 상품적인 측면에서나 영업 현장에서도 일부 문제가 있었던 것은 사실이다. 

하지만 지금은 미시적인 논의보다는 국민건강보험과 실손의료보험의 거시적인 역할 체계를 재정립하는 데 역량을 집중해야 할 때다. 공사 건강보험의 거시적인 역할 체계를 정립한 이후 실손의료보험의 역할에 따라 상품구조, 운영구조, 세제체계, 보험료 등 미시적인 개선 방안을 논의하는 절차가 필요하다.

실손의료보험 때문에 도덕적 해이가 발생하고 그 결과 국민건강보험의 재정이 악화된다는 초보적인 오해와 소모적인 논쟁도 중단해야 한다. 실손의료보험을 없애고 국민건강보험이 모든 의료비를 보장한다면 도덕적 해이는 사라질까? 

공사 건강보험을 막론하고 보장이 확대될수록 도덕적 해이가 증가하는 것은 경제주체의 당연한 행태변화이며, 이미 많은 국가에서 그리고 국내 다른 보험 및 정책 사례를 통해 어렵지 않게 확인할 수 있다. 심지어 보장률을 높이면서도 도덕적 해이라는 부작용을 경감시킬 수 있는 능력은 공보험보다 민영보험이 우수하다. 물론 지금의 실손의료보험의 모습은 그렇지 않다. 그래서 공사 건강보험의 역할을 재정립하고 실손의료보험이 단순한 하나의 보험상품이 아닌 진정한 의료보장제도로 정착할 수 있도록 지혜를 모아야 한다.

인구고령화 시대에서 국민건강보험 하나로 모든 진료비를 보장할 수 있다는 생각은 자신감이 아닌 과욕이다. 지속 가능한 의료비보장제도를 구축하기 위해서 실손의료보험의 활용은 선택이 아닌 필수이다. 국민건강보험은 한해에 지출되는 진료비를 근로자의 보험료와 세금으로 충당하는 부과방식(Pay-As-You-Go)임을 잊지 말아야 한다. 

아는 만큼 보인다. 실손의료보험을 모르면 애물단지로 보이겠지만 잘 알고 고쳐 쓰면 보물단지가 될 수 있다. 비급여를 최소화하고 모든 진료행위와 진료비를 정부가 심사하는 일본의 보건의료체계와 문재인 케어는 상당히 닮았다. 현재 세계에서 인구고령화가 가장 심각한 일본이 대부분의 의료비를 공적건강보험만으로 해결하면서 겪고 있는 고통은 피해갈 수 있으면 좋겠다.

<김대환 동아대학교 경제학과 교수>

<세계파이낸스>