‘천차만별’ 비급여 의료비… “체계적 관리 시급” [심층기획-실손 망치는 비급여 남용 심각]

급여 의료와 다르게 임의로 책정
병원별 과도한 가격차 원인으로
“보건당국 가이드라인 만들어야”

실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 의료비를 민간 보험사가 지원해 가입자 부담을 덜어주고 의료 접근성을 향상시켜왔다. 가입자가 4000만명에 달해 ‘제2의 건강보험’으로 불리기도 한다.

비급여 실손보험은 병원의 수익창출 수단으로 악용되면서 ‘실손보험 적자→실손보험료 인상 및 보장 축소→사각지대 확대’라는 악순환이 이어지고 있다.

실손보험료는 2017년 20.9% 급등 후 다음해 동결된 뒤 2019년부터 해마다 7.0∼14% 올랐다. 누적 인상률은 최근 5년만 해도 60%에 달한다. 실손보험 손해율(보험료 대비 보험금 비율)이 매년 100%를 넘어 이 같은 보험료 급등을 불렀다. 나아가 보험업계에선 팔면 팔수록 손해라고 하소연한다. 실손보험 판매사 30곳 중 6월 말 기준 13곳은 사업을 아예 접은 것으로 나타났다.

특히 일부 항목을 중심으로 비급여 보험금이 급증했는데, 보건당국으로부터 진료 대상, 진료량, 진료수가를 관리받는 급여 의료와 달리 별도의 관리 체계가 없는 탓이다. 병원마다 임의로 가격을 책정하는데, 비급여 의료비가 천차만별인 이유다.

예를 들어 실손 지급보험금의 11%를 차지하는 도수치료는 병원급에서 최저 3000∼최대 50만원으로 167배 차이가 난다. 줄기세포 무릎주사도 최저 100만∼최대 2600만원으로 가격 차가 크다.

이 같은 남용에 보험업계에서는 도수치료를 보장에서 아예 제외하는 방안까지 거론되고 있다. 다만 해당 치료가 꼭 필요한 선량한 가입자가 피해를 보는 만큼 의사 등 의료 공급자에 대한 관리 감독을 강화해야 한다는 지적이 나온다.

보험연구원 김경선 박사는 “특정 비급여의 가격·진료량의 단기간 내 임의적인 증가 현상은 지속적인 모니터링을 해야 한다”면서 “나아가 보건당국이 비급여 권장가격 가이드라인을 고시하고, 장기적으로 비급여도 표준수가(상한제, 평균가, 구입 원가 등) 제도를 구축하는 등 적극적인 관리가 필요하다“고 말했다.

줄기세포 무릎주사, 발달지연 치료 등 새롭게 보험금 청구가 급증하고 있는 비급여 신의료기술 역시 체계적인 관리가 필요하다. 한국보건의료연구원에서 신의료기술에 대한 재평가가 이뤄지고 있지만, 법적 근거가 없다는 이유로 퇴출 조치가 전무한 게 현실이다.

김 박사는 “최근 비급여 신의료기술을 활용한 무분별한 진료 행위가 발생하고 있는 만큼 안전성과 유효성이 낮은 의료기술에 대한 재평가 실효성을 높여야 한다”고 강조했다.

김수미 선임기자