실손보험 비급여 비중 정형외과 71%로 ‘최고’

5개 손보사 진료과목별 보험금 분석
가정의학과도 70%… 도수치료가 주류
백내장 제동 걸린 안과는 29%로 급감
업계 “비급여 진료 표준화 등 대책 시급”

올해 상반기 정형외과와 가정의학과의 실손보험금 70% 이상이 도수치료·체외충격파 등 비급여 진료에 지급된 것으로 나타났다.

5일 손해보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손보사에서 취합한 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로 집계됐다. 작년 동기보다 8.3% 늘어난 수치다.

실손보험은 국민건강보험 급여 진료 중 본인 부담 부분과 비급여 진료비를 보장한다. 올해 상반기 지급된 보험금 중 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8564억원이었다. 비급여 지급 보험금 비율은 2023년 57.6%에서 올 상반기 57.8%로 소폭 상승했다.

상반기 기준 비급여 진료비 비율이 높은 진료과목은 단연 정형외과(71.0%)와 가정의학과(70.4%)가 꼽혔다. 이들 두 과목에서 발생한 보험금이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 22.5%에 달한다. 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 이들 과목에서 주로 이뤄졌기 때문이다.

사진=연합뉴스

비급여 비율이 높은 진료과목은 지급보험금 상승률도 높은 것으로 나타났다. 정형외과와 가정의학과는 올해 상반기 보험금 지급금이 각각 전년 동기 대비 12.7%, 5.7%씩 증가했다. 이비인후과(15.5%), 소아청소년과(10.1%), 비뇨의학과(11.3%), 한방병원(7.1%), 산부인과(5.1%) 등에서도 보험금 지급금이 늘었다.

반면 비급여 비율이 2022년 76.9%까지 치솟았던 안과는 작년 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 급락했다. 안과의 비급여 지급보험금은 2022년 4564억원에서 작년 547억원, 올해 상반기 314억원으로 줄었다. 2022년 대법원이 ‘백내장 수술은 입원 치료가 필요 없다’는 판결을 내놓으며 과잉수술에 제동을 건 결과다.

보험업계 관계자는 “특정 비급여 진료에만 규제가 이뤄지면 다른 비급여 진료로 몰리는 현상이 유행처럼 나타나는 만큼 전체 비급여 진료의 표준화 등 실손보험의 누수를 막기 위한 대책 마련이 시급하다”고 말했다.

박미영 기자 [e-mail]