A씨는 어깨 수술 후 CT 촬영에서 수술용 드릴 일부가 체내에 박혀 있는 것을 알게 됐다. 제거하는 것이 위험하다는 의료진의 판단에 따라 그냥 두었는데, 이 파편 탓에 자기공명영상(MRI) 촬영에 어려움을 겪게 됐다.
B씨는 왼쪽 귀 진주종 제거술을 받은 후 영상 촬영에서 견인장치 일부가 남아 있는 것을 확인했고, 응급수술을 받아 제거했다.
의료기관평가인증원은 19일 이와 같은 수술기구 파편의 체내 잔류 사고에 대해 경고하는 환자 안전 주의 경보를 전국 보건의료기관에 발령했다고 밝혔다.
인증원은 환자 안전에 위해가 발생할 우려가 있는 사례들에 대해 경각심을 일깨우기 위해 경보를 발령하며, 각 의료기관은 경보에 따라 자체 점검을 실시한 후 인증원이 운영하는 환자 안전 보고학습시스템에 결과를 등록한다.
이날 발령한 경보엔 수술기구 일부가 부러지거나 분해돼 수술 후 환자의 몸속에 남은 안전사고 사례들과 예방을 위한 권고사항 등이 담겼다.
인증원은 "수술 후 의도하지 않은 이물질 잔류는 중대한 환자 안전사고"라며 "감염 위험성이 커지고 재수술이 필요할 수 있어 수술기구의 올바른 사용과 관리가 중요하다"고 강조했다.
그러면서 "제조사 설명서를 참고해 수술기구를 올바르게 사용·관리하고, 기구를 다루는 의료진과 보조 인력에게 교육을 실시하는 한편 수술 전후 사용된 기구를 집계해 일치하는지 확인해야 한다"고 당부했다.
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